اقرار بالوفاء بقرض مضمون برهن

فان كان القرض مضمونا برهن منقول مادى , فيحرر الدين الراهن الاقرار التالى :
أقر انا ........ بأننى قد تسلمت ........ من السيد / ........ و الذى كان قد ارتهنه منى رهنا حيازيا بموجب العقد المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... ضمانا للوفاء له بمبلغ ........ فقط ........ جنيه و قد تم الوفاء به كاملا مع الفوائد المستحقة و لا توجد لى ثمة ملاحظات على حالة ........ و ليس لى الرجوع على المرتهن بأى شئ يتعلق بذلك .
و هذا اقرار منى بذلك ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "

اللهم اغفر له ولوالديه ماتقدم من ذنبهم وما تأخر..
وقِهم عذاب القبر وعذاب النار..
و أدخلهم الفردوس الأعلى مع الأنبياء والشهداء والصالحين ..
واجعل دعاءهم مستجاب في الدنيا والآخرة ..
اللـهم آميـن